Approfondimenti Diagnostico-Terapeutici

La spalla non è un'unica articolazione ma un complesso articolare che sacrifica la stabilità a favore della mobilità: è l'articolazione con il maggiore arco di movimento del corpo e, proprio per questo, una delle più esposte a lesioni da sovraccarico e trauma.

Ossa e rilievi. Il terzo prossimale dell'omero presenta due tuberosità: la grande tuberosità (trochite), laterale, su cui si inseriscono sovraspinoso, infraspinoso e piccolo rotondo, e la piccola tuberosità (trochine), antero-mediale, inserzione del sottoscapolare. Tra le due corre la doccia bicipitale, attraversata dal capo lungo del bicipite: è il principale riferimento di partenza dell'esplorazione ecografica. Sulla porzione più alta del trochite l'impronta di inserzione del sovraspinoso (footprint) è la sede elettiva della patologia tendinea. La scapola contribuisce con due prominenze: il processo coracoideo, anteriore, e l'acromion, superiore, che forma con la clavicola l'articolazione acromioclavicolare.

Cinque articolazioni. Tre vere articolazioni sinoviali — gleno-omerale, acromioclavicolare e sternoclavicolare — più due piani di scivolamento funzionali: scapolo-toracico e subacromiale.

• Gleno-omerale: la glenoide, poco concava, offre scarsa congruenza; la stabilità è garantita dal labbro (cercine fibrocartilagineo), dalla capsula con i suoi ispessimenti (legamenti gleno-omerali superiore, medio e inferiore) e dai recessi capsulari, ascellare e sottoscapolare. Dal processo coracoideo prendono origine il legamento coraco-omerale, che partecipa all'intervallo dei rotatori, e il legamento coraco-acromiale, tetto dello spazio subacromiale sotto cui scorre il sovraspinoso.
• Acromioclavicolare: dotata di meniscoide fibrocartilagineo, è stabilizzata dai legamenti acromioclavicolari superiore e inferiore e, a distanza, dai legamenti coraco-clavicolari (conoide e trapezoide).

Tendini, regione per regione. Nella faccia anteriore decorrono il capo lungo del bicipite — stabilizzato nella doccia dal legamento trasverso, dalle espansioni del sottoscapolare e dall'incrocio del grande pettorale — e il sottoscapolare, muscolo multipennato con 4–6 digitazioni tendinee. Nella faccia superiore si trova il sovraspinoso (larghezza 2–2,4 cm, lunghezza inserzionale circa 12 mm, spessore 4–5 mm), l'intervallo dei rotatori con la puleggia bicipitale formata dai legamenti gleno-omerale superiore e coraco-omerale, il cosiddetto cavo dei rotatori — ispessimento trasversale che delimita un'area «a mezzaluna» meccanicamente più vulnerabile — e la borsa subacromiale-sottodeltoidea, che non comunica con l'articolazione finché la cuffia è integra. Nella faccia posteriore si studiano infraspinoso (riconoscibile per il tendine intramuscolare a «M»), piccolo rotondo e grande rotondo (quest'ultimo extra-cuffia), oltre alla parete posteriore dell'articolazione e all'incisura spinoglenoidea, sede occasionale di gangli compressivi del nervo sovrascapolare.

Con il termine «cuffia dei rotatori» (o manicotto dei rotatori) si intende l'insieme di quattro tendini muscolari che avvolge la testa omerale saldandola alla scapola: sovraspinoso, infraspinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Il grande rotondo, pur adiacente, ne è escluso.

Inserzioni. Tre dei quattro tendini convergono sulla grande tuberosità (trochite): il sovraspinoso sulla porzione più alta, con la caratteristica impronta (footprint) che è la sede elettiva della patologia; l'infraspinoso nella porzione postero-superiore, dove le sue fibre si intrecciano con quelle del sovraspinoso in un'area comune non distinguibile né in ecografia né in risonanza; il piccolo rotondo subito sotto. Il sottoscapolare si inserisce invece sulla piccola tuberosità (trochine) con un'impronta larga circa 2 cm. I quattro tendini formano così una sorta di «cuffia» continua, interrotta fisiologicamente solo nell'intervallo dei rotatori, dove passa il capo lungo del bicipite.

Come funziona. La funzione principale è quella di centrare e stabilizzare la testa omerale nella glenoide durante ogni movimento, contrastando le forze traslazionali generate soprattutto dal deltoide: senza l'azione compressiva della cuffia, la contrazione deltoidea «sarebbe» spingere la testa verso l'alto invece di elevare il braccio. Inoltre i singoli componenti hanno ruoli direzionali specifici: il sovraspinoso avvia e sostiene l'elevazione dell'arto, l'infraspinoso e il piccolo rotondo sono i rotatori esterni, il sottoscapolare il rotatore interno. Il sovraspinoso è anche il tendine meccanicamente più sollecitato, e non a caso è quello che si ammala più frequentemente.

Un'architettura delicata. La struttura interna di questi tendini è complessa — il sovraspinoso, per esempio, è organizzato in 6–9 fascicoli paralleli indipendenti — e presenta punti di minor resistenza: il cosiddetto cavo dei rotatori delimita un'area «a mezzaluna» tra cavo e inserzione ossea, meccanicamente più vulnerabile.

Perché si ammala così spesso. La patologia della cuffia è la causa più frequente di dolore di spalla e una delle più comuni dell'intero apparato locomotore: dopo i 65 anni il dolore di spalla rappresenta l'affezione muscoloscheletrica prevalente. Il tessuto tendineo subisce un progressivo processo degenerativo correlato all'età che segue un continuum: tendinopatia → lesione parziale → rottura completa. Non sorprende quindi che oltre metà delle persone oltre i 60 anni presenti una rottura, spesso senza alcun sintomo: la cuffia invecchia, ma diventa dolorosa solo quando il danno supera la capacità di compensazione.

L'ecografia muscoloscheletrica è oggi il test di prima scelta nello studio della spalla dolorosa, e le ragioni sono sia pratiche sia di accuratezza diagnostica.

I vantaggi pratici. È una indagine innocua, rapidamente disponibile, ripetibile nel tempo e a costo contenuto. Non richiede preparazione né controindicazioni particolari e, a differenza della risonanza, permette di esaminare il paziente seduto, comodo, con la possibilità di interrompere l'esame se il dolore lo impone.

Il vero punto di forza: la dinamica. L'esame si esegue in tempo reale, mentre il paziente muove la spalla: si possono così documentare conflitti tra tendine e acromion durante l'elevazione, l'armeggiamento della borsa subacromiale, le instabilità del tendine bicipitale con la rotazione esterna, distinguere la borsa dal tendine con piccole rotazioni. Inoltre l'esploratore correla i reperti con la clinica nel medesimo momento — palpando dove il paziente sente dolore, provocando i sintomi con manovre mirate — e confronta immediatamente con il lato sano controlaterale. Nessun'altra tecnica di imaging offre questa interattività.

Affidabilità diagnostica. Per le lesioni a tutto spessore del sovraspinoso l'ecografia dimostra un'affidabilità sovrapponibile alla risonanza magnetica; è leggermente inferiore per le lesioni parziali, soprattutto quelle a superficie articolare, dove restano superiori la RM artrografica e l'artroscopia. Va detto che per un corretto studio della spalla non servono apparecchi di fascia alta: gli ecografi di fascia media con sonde lineari da 7–13 MHz (fino a 15–18 MHz per l'articolazione acromioclavicolare o nei pazienti molto magri) sono ampiamente sufficienti, perché le strutture rilevanti sono superficiali e facilmente accessibili.

Come si svolge l'esame. Seguendo le linee guida europee di ecografia muscoloscheletrica, lo studio segue tre posizioni standardizzate: anteriore (bicipite nella doccia, sottoscapolare, grande pettorale), superiore in «posizione di Crass modificata» (sovraspinoso, intervallo dei rotatori, borsa) e posteriore (infraspinoso, piccolo rotondo, parete posteriore dell'articolazione), più lo studio dedicato dell'articolazione acromioclavicolare.

Limiti e percorsi diagnostici. La principale insidia tecnica è l'anisotropia — la spalla, per la sfericità della testa omerale, è la regione più predisposta dell'organismo — che va sempre dominata basculando la sonda e confermando ogni reperto su entrambi gli assi. Il labbro, il tratto intra-articolare del bicipite e le fasi iniziali della capsulite restano meglio valutabili in risonanza: per questo i percorsi condivisi prevedono radiografia come primo step dopo un trauma o oltre i 40 anni, seguita da ecografia e, se negativa con dolore persistente, da RM; in caso di sospetto d'instabilità o lesione del labbro, direttamente RM o artro-TAC. Un ulteriore valore aggiunto è che la stessa ecografia guida le procedure infiltrative: infiltrazioni intrabursali, puntura-lavaggio delle calcificazioni, idrodilatazione capsulare, blocchi del nervo sovrascapolare.

La tendinopatia dei tendini della cuffia è la causa più comune di dolore di spalla e una delle patologie tendinee più frequenti dell'intero apparato locomotore. Il tendine più colpito è, di gran lunga, il sovraspinoso, per il ruolo determinante che svolge nell'elevazione dell'arto superiore.

Come si sviluppa. La patologia segue un processo evolutivo: si inizia come una tendinopatia reattiva (risposta a un sovraccarico acuto), evolve verso la tendinosi o tendinopatia degenerativa, e può progredire verso piccole rotture parziali e infine interessare tutto lo spessore del tendine. Le cause sono riconducibili al sovraccarico e alla sovrautilizzo, ma la letteratura distende anche fattori intrinseci — degenerativi, legati alla vascolarizzazione, alla morfologia e alle proprietà meccanico-biologiche del tendine, con una possibile predisposizione genetica — e estrinseci, primo fra tutti il pinzamento subacromiale. Nella pratica reale la tendinopatia nasce dalla combinazione di tutti questi elementi.

Come si presenta. Nel coinvolgimento del sovraspinoso il paziente riferisce dolore sulla faccia antero-laterale della spalla, aumentato dall'elevazione, talvolta irradiato lungo il braccio, con sensazione di debolezza o limitazione funzionale. Se è colpito l'infraspinoso il dolore si localizza più posteriormente e aumenta con la rotazione esterna; nel sottoscapolare è più anteriore ed esacerbato dalla rotazione interna. Non è raro il coinvolgimento di due o più tendini, con sintomatologia mista.

L'ecografia. È il test di prima scelta. I reperti caratteristici sono l'ispessimento del tendine, globale o focale, associato a perdita del tipico pattern fibrillare: ipoecogenicità nelle forme recenti, eterogeneità nelle croniche. Poiché il processo non è uniforme, nello stesso tendine possono coesistere pattern differenti. Ogni area sospetta va confermata su entrambi gli assi, tenendo conto che la cuffia è la regione più predisposta all'anisotropia e che il confronto controlaterale aiuta a distinguere le varianti normali. La neovascolarizzazione al power Doppler, utile altrove, qui è poco sensibile perché la posizione di studio in massima estensione comprime i capillari.

Diagnosi differenziale e trattamento. Prima di trattare occorre escludere patologie concomitanti: artropatia acromioclavicolare, borsite, dolori irradiati di origine cervicale e capsulite adesiva, che nelle fasi iniziali può mimare perfettamente una tendinopatia pur avendo trattamento ed evoluzione molto diversi. La base del trattamento resta la riabilitazione corretta e la fisioterapia, con l'avvertenza che i tempi possono essere lunghi e la ripresa graduale. Nei casi resistenti sono indicate le infiltrazioni ecoguidate nella borsa subacromiale-sottodeltoidea, che depositano il farmaco sulla superficie del tendine senza danneggiarlo.

La tendinite calcifica consiste nell'accumulo di depositi calcari intratendinei (cristalli di idroxiapatite) all'interno dei tendini della cuffia. È una patologia comune: la frequenza riportata varia tra il 2,7% e il 10% a seconda delle serie studiate, prevale nelle donne e si concentra tra i 30 e i 60 anni. Il tendine colpito è, con gran differenza, il sovraspinoso; l'età e l'indice di massa corporea influenzano sia la presentazione sia l'evoluzione.

Clinica molto variabile. Il quadro va dal reperto occasionale in un paziente esaminato per un altro motivo fino al dolore incapacitante con impotenza funzionale. La sintomatologia sembra correlarsi all'interessamento del sovraspinoso e, soprattutto, all'interessamento simultaneo di più tendini. Il momento più doloroso coincide abitualmente con la fase di riassorbimento del deposito, quando la calcificazione si «ammorbidisce» e genera una reazione infiammatoria intense, spesso con dolore notturno.

L'ecografia caratterizza il deposito secondo due parametri complementari.

• Morfologia: granulari (margini parzialmente definiti, ecogenicità irregolare), nodulari (aspetto pseudocistico con sedimenti calcarei stratificati) e lineari (sottili, che seguono il decorso delle fibre tendinee).
• Densità, in tre tipi: Tipo I o duro — contorno liscio e ben definito, linea iperecogena superiore marcata, ombra acustica netta che cancella anche la corticale omerale; di solito poco sintomatico, anche se l'aumento di spessore del tendine può generare attrito sotto l'acromion. Tipo II o intermedio — ovalare, contorni meno netti, ombra acustica parziale; generalmente più sintomatico del tipo I. Tipo III o molle — aspetto grumoso-pastoso, ipo-isocogeno, senza ombra acustica; è la forma della fase riassorbimento e la più espressiva clinicamente.

Trattamento graduato in funzione del tipo. L'evoluzione è imprevedibile: alcune calcificazioni si risolvono spontaneamente o si controllano con misure conservative (riposo relativo, antinfiammatori, fisioterapia); altre risultano resistenti e richiedono opzioni specifiche: le onde d'urto focalizzate come approccio strumentale di prima linea, la puntura-lavaggio ecoguidata (needling) nei depositi pastosi delle fasi riassorbitive, il barbotaggio nelle calcificazioni dure. La guida ecografica consente in tutti i casi di raggiungere il deposito con precisione, risparmiando il tendine e le strutture circostanti.